Santé publique : quelle offre de soins pour le département de l’Aude ?

Le système sanitaire français, défini en 1945 par le Conseil National de la Résistance sous l’impulsion d’Ambroise Croizat et Pierre Laroque, a été pendant longtemps considéré comme l’un des meilleurs du monde. Depuis plusieurs années il semble se dégrader au point que des professionnels, mais aussi des usagers, s’en émeuvent et réagissent de plus en plus fortement.

C’est ainsi que se sont créés  dans l’Aude en 2018 des Comités de Défense et de Reconquête de la Sécurité Sociale (CDRSS). Leur intervention vise à informer le public de l’état de l’offre de soins sur la base de constats qu’ils effectuent sur différents territoires audois, mais aussi à rencontrer les acteurs locaux et régionaux de la Santé Publique et à exprimer leur point de vue sur les situations et actions à mener. Les CDRSS ont organisé le 26 mars dernier au Palais du Travail de Narbonne une conférence / débat à laquelle participait Mme Marie Piqué, vice-présidente du Conseil Régional d’Occitanie, en charge des solidarités et du service public.

(Photo HR)

La question de l’accès aux soins dans l’Aude

Elle pose d’abord la question du nombre de médecins en exercice et de leur répartition.
Au plan national avec, en 2018, 338 médecins pour 100 000 habitants, la France fait mieux que les Pays Bas et la Belgique et moins bien que l’Espagne, l’Italie, l’Allemagne, l’Autriche.   Elle se situe légèrement en dessous de la moyenne européenne (en 2017 autour de 345 méd. / 100.000 hab. selon diverses études).  Ce chiffre est cependant à relativiser en fonction de la structure démographique du corps médical (âge, répartition géographique, généralistes / spécialistes, privé / public, etc.).
Dans le département de l’Aude on ne comptait, fin 2017, que 248 médecins pour 100 000 hab., ce qui correspond à une diminution de 6% en 9 ans. Lorsque l’on focalise sur les seuls médecins généralistes, l’Aude, avec 127 méd. / 100 000 hab., est légèrement en dessous du ratio régional (143 méd. / 100 000 hab.) mais proche de la moyenne nationale (131 méd. / 100 000 hab.).

Mais la question de l’offre ne saurait se limiter aux seuls médecins : la politique néolibérale, suivie par les gouvernements successifs, tend à rogner le secteur public et particulièrement les hôpitaux. C’est ainsi  qu’en 15 ans, tandis que la population française augmentait de 10%, le nombre de lits pour 1.000 habitants est descendu de 8 à 6,1, «mais il reste supérieur à la moyenne» de l’Union européenne (5,1) (1).
Dans l’Aude, la situation se dégrade aussi ; ainsi l’hôpital public de Narbonne est confronté à toute une série de problèmes : suppression d’emplois, manque d’investissements, etc. (2).

Une situation audoise en déséquilibre, caractérisée d’abord par un manque de médecins généralistes.
Les médecins généralistes, qui constituent le premier contact du public en recherche de soins, sont mal répartis : plus densément sur le littoral, plus faiblement dans le reste du département. Ce déséquilibre territorial des généralistes se reproduit à l’échelle des territoires urbains où les médecins sont plus représentés dans les quartiers centraux ou « gentrifiés » que dans les quartiers à caractère dit « social ». La catégorie des médecins spécialistes est sous-représentée, ce qui implique pour les patients des attentes longues avant d’obtenir un rendez vous et nécessite souvent un déplacement hors département vers des grands villes mieux équipées. Ce déséquilibre de l’offre médicale est encore accentué par la tendance à une diminution du nombre de médecins généralistes en raison, d’une part de leur structure d’âge (il est prévu 36% de départ chez les médecins généralistes audois entre 2015 et 2020), mais aussi du manque de candidatures pour leur remplacement, car leurs pratiques séduisent peu les jeunes médecins.

Des aspirations à une autre pratique de la médecine générale
L’installation en milieu rural séduit moins les jeunes médecins qui préfèrent le périurbain ou l’urbain. De plus, la pression de la patientèle sur les horaires de travail des médecins installés en libéral est de moins en moins acceptée par ceux qui seraient susceptibles de leur succéder. On observe aussi une augmentation sensible du choix du salariat de la part des nouveaux inscrits et une moindre attractivité de la pratique en libéral (3). Selon les données citées par les CDRSS, dans un rayon de 15 km autour de Narbonne et sur un total de 126 médecins généralistes, 66 doivent partir en retraite d’ici 2025 pour une vingtaine d’installations de jeunes médecins réalisées ou en cours. Les départs sont loin d’être compensés.
Pour faire face à ce déséquilibre il est devenu indispensable de mettre en œuvre des mesures incitatives visant à une meilleure couverture territoriale en médecins généralistes.

Les mesures incitatives débattues lors de la conférence du 26 mars.

Elles ont un point commun : le regroupement de l’offre de soins dans un équipement pluridisciplinaire.
On distingue ainsi les Maisons de Santé Pluri-professionnelles (MSP) qui ont un caractère libéral et les Centres Municipaux de Santé (CMS), de statut public :

  • les MSP peuvent réunir un ou plusieurs médecins généralistes ainsi que d’autres professionnels de santé (infirmiers-ères, kinés, ostéopathes, orthophonistes, sages-femmes, psychologues, etc.), dans des locaux dont ils sont propriétaires ou locataires,
  • les CMS, propriétés des communes qui les financent,  peuvent salarier les médecins et autres professionnels de santé.
  • des formules mixant les 2 types d’équipements sont également possibles : c’est le cas de Port la Nouvelle, qui a financé d’abord une MSP comprenant un seul médecin libéral,  puis, pour attirer plus de médecins généralistes, un CMS qui comprend actuellement 4 médecins salariés.

Si cette formule de regroupement pluridisciplinaire semble globalement satisfaisante de l’avis des patients comme de celui des personnels de santé, elle demande à être étudiée et gérée avec soin : les MSP ne sont pas toujours suffisamment attractives pour attirer des médecins. Ces équipements fonctionnent d’autant mieux qu’ils disposent d’un nombre suffisant de médecins pour faire face à la demande et que leurs règles de fonctionnement sont bien définies et appliquées (notamment les horaires d’ouverture ou les remplacements).

Le Conseil Régional d’Occitanie à mis en place des mesures de soutien à l’installation ou à l’extension de MSP et de CMS pour faire face au déséquilibres territoriaux de l’offre de santé.
Ces mesures de soutien prennent la forme de subventions d’investissement et sont assorties de conditions: elles ciblent des territoires en déficit de couverture médicale, leur montant est plafonné et elles impliquent en préalable la constitution d’un dossier comprenant un diagnostic fin du besoin, un projet de santé établi par les professionnels impliqués et la garantie de leur engagement pour une période minimale d’activité ainsi que le cofinancement par les communes lorsqu’elles sont maître d’ouvrage (4).

L’implication des communes, qu’elles soient maître d’ouvrage ou non, apparaît comme déterminante pour la réussite et la pérennité d’un projet de MSP ou de CMS.

La rédaction du Clairon de l’Atax le 17/04/2019

 

Pour en savoir plus : statistiques et données chiffrées :
http://perspective.usherbrooke.ca/bilan/tend/FRA/fr/SH.MED.PHYS.ZS.htm

 

 

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Notes:
  1. Selon une étude de la Commission européenne publiée en 2017
  2. voir l’article du Clairon de l’Atax sur le centre hospitalier de Narbonne
  3. Une tendance lourde se confirme : les jeunes professionnels ne souhaitent plus exercer comme leurs aînés. Si, à la suite d’un desserrement régulier du numerus clausus à l’issue de la première année de médecine, le nombre global de médecins a crû de 4,5 % entre 2006 et 2012, le nombre de généralistes libéraux a baissé de 3,5 % (+ 0,7 % tous modes d’exercice confondus). Au cours de cette même période, le nombre de spécialistes salariés a pour sa part bondi de 13,9 %. (Source Le Monde 03/05/2018)
  4. voir à ce sujet le site du Conseil Régional d’Occitanie: https://www.laregion.fr/soutien-maisons-de-sante

Publié par La Rédaction du Clairon de l'Atax

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