La pandémie du Covid 19 a peut être contribué à révéler combien notre système de santé s’était dégradé. Et cette dégradation ne s’est pas arrêtée depuis la fin de la pandémie, bien au contraire et malgré de grandes annonces gouvernementales qui ont fait long feu, c’est un public de plus en plus nombreux qui découvre, lorsqu’il a besoin de recourir à des soins médicaux ou dentaires, à quel point l’accès aux praticiens publics ou privés est devenu délicat et implique des délais qui peuvent s’avérer néfastes aux patients…
La gravité de la situation nécessite des mesures d’urgence, mais certainement pas du bricolage ou des expédients. Il s’agit aussi d’être vigilant à ce que les solutions aux problèmes actuels du système de santé ne servent pas à installer un peu plus une médecine privée, où le profit deviendrait le critère prévalent.
Nous avons publié une enquête faites par des militants du PCF de la Narbonnaise sur la désertification médicale en cours sur ce territoire. Voici en contrepoint, fidèles à notre devise « s’exercer à réfléchir », un texte de Dominique SENAC que nous proposons à nos lecteurs. Il s’agit d’un travail fouillé et documenté, susceptible d’alimenter nos réflexions mais aussi de nous aider à prendre position. En matière de santé, aussi, il est temps que les citoyens d’en mêlent.
La rédaction du Clairon
Hôpital (Image par Silas Camargo Silão de Pixabay)
Un diagnostic pipé
Légiférer contre les déserts médicaux ? L’idée n’est pas nouvelle, les mesures préconisées non plus. La proposition de loi « transpartisane » remise à la présidence de l’Assemblée nationale, le 17 janvier 2023, est-elle plus pertinente que celles qui l’ont précédée ? Examinons :
Incontestablement, il y a un vrai et grave problème d’accès aux soins dans la France de 2023. Tout le monde le constate, il devient de plus en plus difficile, voire impossible, de trouver un médecin généraliste (ou un dentiste) à proximité de chez soi. Soit il n’y en a plus, soit sa patientèle est déjà trop importante et il n’a d’autre choix que de refuser de devenir votre « médecin référent ». Dans le meilleur des cas, les délais pour un rendez-vous s’allongent, et que dire du temps d’attente pour voir un spécialiste ! Il faut donc chercher à répondre, au plus vite, à cette situation dans l’intérêt de la population tout entière. Mais pour cela, il faut d’abord établir un diagnostic exact et définir des perspectives et des objectifs réalistes.
Dire : « déserts médicaux » suggère qu’il y aurait des territoires totalement délaissés par les professionnels de santé, particulièrement les médecins, et d’autres pourvus correctement. Qu’en est-il en réalité ? Partons des faits :
Un article de France Altzheimer, (13 février 2023) 1 rectifie, à juste titre : « Aucune région, qu’elle soit rurale ou urbaine, n’est épargnée par la problématique des déserts médicaux. L’île de France est d’ailleurs devenue le premier désert médical de France. La problématique de la pénurie de médecins, qu’ils soient généralistes ou spécialisés, n’épargne personne. Elle concerne tous les Français, tant en zone rurale qu’en zone urbaine, tant en métropole que dans l’outre-mer. La situation est telle que des médecins à la retraite reprennent du service, et le stéthoscope. »
La tribune de Jean-René Binet, professeur de droit privé et science politique à Rennes et Frédéric Paing, médecin généraliste à Saint-Lô, (le Figaro.fr 15/02/2023) fait le même constat : « La réalité est que la pénurie est omniprésente, la réalité est surtout que 87% du territoire français est sous-doté en médecins généralistes. Outre l’importance de la proportion de territoires sous-denses, cela ne signifie pas malheureusement que les 13% restants seraient surdotés : le ratio entre zones « surdotées » et déserts médicaux n’est en effet que de 1,7. » 2
Le cœur du problème c’est la pénurie de médecins
Selon les chiffres de la Caisse autonome de retraite des médecins de France (CARMF), publiés par le Quotidien du médecin.fr (14/04/2023),3 124 389 médecins libéraux exercent actuellement en France. La moyenne d’âge est de 52 ans. Le nombre de départ en retraite a fortement augmenté.
L’INSEE présente un tableau de la densité moyenne des médecins spécialistes et généralistes pour 100 000 habitants en France. Il établit une moyenne de 338 individus en 2022. 4
L’INSEE publie également plusieurs cartes de la densité des professionnels de santé au 1er janvier 2022. Il y aurait une densité totale de 290 médecins dans l’Aude pour 100 000 habitants.5
Selon Statista (10 février 2023), il y aurait, au 1er janvier 2022, une densité de 148 médecins libéraux pour 100 000 habitants dans l’Aude. 6
L’article de France Altzheimer cité plus haut, apporte les précisions suivantes : « Quelques chiffres de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) illustrent cette problématique, dont ceux relatifs à la densité de médecins généralistes sur le territoire français, qui a chuté entre 2012 et 2021. Elle est passée de 153 pour 100 000 habitants en 2012 à 140 en 2021. Les régions Nouvelle-Aquitaine et Provence- Alpes-Côte d’Azur sont les mieux loties. Tout en bas du classement, on retrouve la région Centre-Val de Loire, avec 107 généralistes pour 100 000 habitants. »
Comment en est-on arrivé là ?
Il n’y a aucun hasard ni aucune fatalité dans cette situation catastrophique pour la santé publique. Elle a été fabriquée. C’est le résultat attendu de la politique réactionnaire de la Ve République. Démonstration :
1° Le Numérus clausus
La loi du 30 juin 1971 du gouvernement Pompidou-Chaban-Delmas, crée le « numérus clausus ». C’est-à-dire qu’elle fixe une limite au nombre d’étudiants en médecine de première année admis en deuxième année. Robert Boulin est alors ministre de la Santé et de la Sécurité Sociale et Marie-Madeleine Dienesh secrétaire d’Etat auprès du ministre de la Santé. Cette mesure a été préparée par tout ce que les facultés de médecine de l’époque comptent de réactionnaires. Au lendemain de mai 1968, ils ont investi une organisation moribonde, le Syndicat autonome des enseignants de médecine (SAEM), créé en 1946 mais totalement exsangue vingt ans plus tard. Ils refondent le SAEM en juin 1968 et se déclarent « contre-révolutionnaires ». Ils prétendent restaurer l’ordre dans les facultés de médecine et les hôpitaux universitaires, rendre plus sélectif l’accès aux études médicales et maintenir le prestige de leur profession (Marc-Olivier Déplaude). Bien entendu, leur revendication conforte les attentes de la Direction du budget et du gouvernement.
Il y avait 35 300 étudiants en médecine en 1963-64 pour une population française totale de 48 millions d’habitants. Ils étaient 59 800 en 1967-68 pour une population de 50 millions d’habitants. En 1971, il y avait 60 000 étudiants en médecine pour 51 millions d’habitants. Le numérus clausus avait alors été fixé à 8588 étudiants mais ils ont été 11200, en fait, à passer en 2e année en 1972. En 1983, Jack Ralite, ministre de la Santé abaisse le numérus clausus de 30% et met en place la Dotation générale de financement (DGF). En 1993, succédant à Kouchner, Simone Veil est ministre d’Etat des affaires sociales, de la Santé et de la Ville, Douste-Blazy, ministre délégué à la santé ; le numérus clausus tombe à 3500 places. Il remontera par la suite. Aujourd’hui, la France compte 68 millions d’habitants. Rien n’a été réglé. Le numérus clausus a été abandonné en 2019. Mais les capacités d’accueil, fixées par les universités, elles-mêmes, « en concertation avec les Agences régionales de santé (ARS) », sont limitées à 10 000 places. L’article de Louis Mollier-Sabet, (Public Sénat 06/01/2023) établit le bilan suivant :
« Après 50 ans de régulation du nombre de médecins par l’État, les effets de la suppression du numerus clausus en 2019 ne se feront pas sentir avant 2030. » ; « Les effectifs de médecins généralistes devraient encore diminuer entre 2021 et 2026, passant de 95 400 à 92 300, et ne retrouveraient leur niveau actuel qu’au-delà de 2030. » ; « Patrice Diot, le président de la conférence des doyens des universités de médecine, avait ainsi expliqué devant la commission d’enquête que la suppression du numerus clausus n’était pas « la solution à tous les problèmes » : « L’augmentation qui a été apportée l’année dernière, c’est-à-dire environ 10 000 étudiants, c’est le maximum de nos capacités de formation dans notre pays. » Numerus clausus ou pas, la pénurie de médecins est donc partie pour durer. » 7
2° L’effondrement programmé de l’hôpital public
Les agences régionales de santé (ARS) ont été instaurées par la loi Hôpital, patients, santé et territoires du 21 juillet 2009 (« Loi HPST »). C’est une mesure du gouvernement Sarkozy-Fillon. Roselyne Bachelot est alors ministre de la Santé, de la jeunesse et des sports et de la vie associative. Les 26 agences ont été installées le 1er avril 2010 (elles ne sont plus que 17 après la création des grandes régions). La création des ARS s’inscrit dans une politique de territorialisation du système de santé initiée dans les années 1970. En 2016, la loi Touraine aggrave les dispositions de la loi Bachelot. La proposition de loi relative à l’hôpital public, des élus PCF, remise le 16 octobre 2019, à la présidence de l’Assemblée nationale, constate :
« Depuis trop longtemps, l’assurance maladie et l’hôpital public souffrent de sous‑financement. Cette situation tient autant à une compression des dépenses de santé qu’à une insuffisance des recettes. D’une part, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est, chaque année, limité par le Gouvernement à environ 2 %, alors qu’il faudrait le porter à 4,5 % pour répondre à l’évolution naturelle des dépenses de santé et exiger dans le même temps un effort de rattrapage pour combler trente ans d’austérité. Première victime de ces logiques comptables, le budget hospitalier est devenu, pour les gouvernements successifs, la principale variable d’ajustement de l’équilibre financier des comptes de la sécurité sociale. En France, six hôpitaux sur dix sont désormais en déficit, ce qui empêche mécaniquement l’investissement dans les services, et pèse ensuite sur la qualité de l’accueil des patientes et patients et sur la qualité des soins. D’autre part, les multiples dispositifs d’exonérations de cotisations sociales patronales qui sont faites au nom de la baisse du prétendu « coût du travail » assèchent les recettes de la sécurité sociale. En 2019, ces dispositifs représentent une somme de 63 milliards d’euros, en augmentation de 40 % par rapport à 2017. Si l’État s’engageait initialement à compenser intégralement ces pertes pour le budget de la sécurité sociale, ce n’est plus le cas désormais. À cela s’ajoute la fraude patronale aux cotisations sociales (travail illégal ou dissimulé) qui représenterait une perte annuelle de 20 milliards d’euros selon la Cour des comptes. Pour les établissements hospitaliers des outre‑mer, la situation financière se complique davantage avec l’inadaptation du coefficient géographique. » 8
Dans son édition 2021 de l’ouvrage « Les établissements de santé », la Direction de la recherche, de l’évaluation et des statistiques (DREES) rappelle tout d’abord que :
« Le secteur hospitalier français compte 3 008 établissements de santé au 31 décembre 2019 : 1 354 hôpitaux publics, 983 cliniques privées et 671 établissements privés à but non lucratif. L’augmentation du nombre de prises en charge hospitalières se poursuit dans toutes les disciplines, sous l’effet du vieillissement de la population et de la hausse du nombre de patients atteints de maladies chroniques ou de polypathologies. Mais les modalités de ces prises en charge continuent aussi d’évoluer. Pour la troisième année consécutive, le nombre de séjours en hospitalisation complète se replie (- 0,9 %, après -1,0 % en 2018 et -0,7 % en 2017). Alternatives à cette forme de prise en charge, les hospitalisations partielles (sans nuitée) continuent de progresser, tout comme les séances. Le recours aux urgences progresse de 1,0 % en 2019, à un rythme inférieur depuis 2016 à celui observé sur plus longue période (3,4 % par an). » 9
La Drees observe ensuite : « La baisse régulière du nombre d’établissements de santé est plus marquée pour les hôpitaux publics » ; « entre 2003 et 2019, le nombre de lits d’hospitalisation complète installés, tous établissements, toutes disciplines et tous secteurs confondus, est passé de 468 000 à 393 000 » (arrondis à mille lits près). Ce qui représente une décrue globale du nombre de lits de l’ordre de 75 000, ou, en proportion, d’environ 16%, en seize années où se sont succédé quatre présidents différents. « La fermeture de ces lits s’est effectuée à un rythme assez régulier et concerne la quasi-totalité des disciplines ».
Macron a fermé 17000 lits d’hôpitaux entre 2017 et 2020. Instrument des directives du gouvernement, « selon une logique purement comptable », les ARS ont continué à fermer des milliers de lits d’hôpitaux au plus fort de la pandémie de Covid19 (5768 lits en 2020 ; 4300 en 2021). Ce n’est pas fini !
Tout le monde a pu mesurer les résultats de cette politique criminelle contre la santé publique. Dans un pays prétendument 5e puissance économique mondiale (rétrogradé au 8e rang en 2023), qui s’attendait, début 2020, à voir ces 1000 chefs de service menacer de démissionner si des moyens financiers n’étaient pas attribués d’urgence à l’hôpital ? Qui était préparé au spectacle affligeant de ces soignants, en première ligne contre le virus, contraint de revêtir un ersatz de surblouse et de charlotte, bricolé à partir de sacs poubelles ? Personne n’a oublié. *
Les conditions de travail des soignants se sont tellement dégradées qu’en novembre 2022, plus de 29 % des personnels répondant à un sondage ont déclaré envisager de quitter le métier dans les douze prochains mois. Selon France 3 Ile de France (15/01/2023) :
« Entre mai 2021 et mai 2022, l’AP-HP a perdu 1000 infirmiers suite à des démissions. 1000 infirmiers qui manquaient en septembre dernier à l’institution qui a dû fermer 18% de ses lits ».
Il a fallu attendre le 14 mai 2023 pour que les milliers de soignants suspendus depuis deux ans pour avoir refusé de se faire vacciner contre le covid19, soient réintégrés.
3° les attaques incessantes contre la Sécurité sociale :
A la Libération, le patronat, totalement discrédité pour s’être vautré dans la collaboration, avait dû faire d’importantes concessions aux travailleurs en armes, par peur de tout perdre. La classe ouvrière française avait alors arraché toute une série de conquêtes sociales majeures dont la plus éminente est la Sécurité Sociale de 1945. Mais le patronat a vite regretté ce moment de faiblesse et n’a cessé depuis, de tout faire pour reprendre ce qu’il avait été contraint de céder. Après le coup d’État du 13 mai 1958 qui ramène le général de Gaulle aux affaires, la bourgeoisie dispose dès octobre de la même année d’une arme redoutable pour cela : la Ve République.
Les ordonnances Jeanneney de 1967 modifient l’organisation de la Sécurité sociale par la création de quatre caisses nationales du régime général : la CNAM, la CNAF, la CNAV et l’ACOSS.
En 1990, Rocard, premier ministre de François Mitterrand, crée la Contribution sociale généralisée (CSG) qui dénature le financement de la Sécurité sociale.
En 1993, le gouvernement Balladur augmente la durée des cotisations pour les retraites des salariés du privé et met en place les premières mesures d’allègement du coût du travail. Les taux d’exonération de cotisations sociales n’ont ensuite cessé d’augmenter. Le rapport 2022 des comptes de la Sécurité sociale indique (page 58) :
« En 2021, le montant total des exonérations de cotisations et contributions sociales (réduction générale de cotisations patronales, application de taux réduits de cotisation et mesures d’exonérations ciblées y compris celles décidées lors de la crise) et des aides au paiement s’est élevé à 63,6 Md€ sur le champ du régime général de la sécurité sociale, soit un rebond de 10,6% induit par la reprise de l’activité économique après le repli historique de 2020. Cette hausse a été accentuée par la poursuite des dispositifs d’aide aux entreprises dans le cadre de la crise. Hors aides au paiement, ces dispositifs ont entraîné en 2021 une perte de recettes de 33,4 Md€ pour la branche maladie, 14,9 Md€ pour la branche vieillesse, 12,9 Md€ pour la branche famille, 0,3 Md€ pour la branche AT-MP et enfin 0,4 Md€ pour la CNSA qui a intégré le périmètre du régime général en 2021 (cf. tableau 1). En 2022, le coût de ces dispositifs progresserait à nouveau, mais moins rapidement (+5,1%), pour s’établir à 65,6 Md€ sur le champ du régime général. Les allègements généraux connaîtraient à nouveau une croissance soutenue, tirés par l’effet de l’inflation sur les revalorisations successives du SMIC et de la hausse attendue des salaires. A l’inverse, l’évolution des exonérations en faveur de l’emploi serait freinée par la fin des exonérations exceptionnelles en soutien aux entreprises face à la crise. » 10
Le plan Juppé annoncé en novembre 1995 prévoit, outre des mesures contre les retraites (liquidation des régimes spéciaux, et du code des pensions civiles et militaires, etc.), la création d’un nouvel impôt : le Remboursement de la dette sociale, le rationnement des soins et une réforme de la gestion des caisses. La grève générale interprofessionnelle de trois semaines contraint Chirac à abandonner une partie du plan Juppé (les ordonnances d’avril 1996 prévoient un Objectif national de dépenses de l’assurance maladie (ONDAM), créent la Contribution remboursement de la dette sociale (CRDS), les Agences régionales d’hospitalisation, etc. mais ne touchent pas aux retraites, régimes spéciaux). En 2003, la réduction Fillon des cotisations patronales sur les bas salaires ampute encore plus les recettes de la Sécurité sociale (23 milliards d’euros en 2018 dont 11 milliards pris à l’Assurance maladie). En 2019, il y avait 92 dispositifs d’exonération ou d’exemption de cotisations patronales.
La proposition de loi « transpartisane » est-elle de nature à en finir avec la pénurie de médecins et d’autres soignants et les « déserts médicaux » ?
L’idée de légiférer à ce sujet n’est pas neuve. Les mesures contraignantes proposées, non plus. On a commencé à parler de « déserts médicaux » dès 1991.
En novembre 2011, le député « Nouveau centre » d’Eure et Loir, Philippe Vigier, dépose une proposition de loi visant à garantir un accès équitable aux soins médicaux sur l’ensemble du territoire. Il déclare alors sans rire : « le nombre de médecins n’a jamais été aussi important » mais « les inégalités d’accès aux soins s’accroissent » en France. Il avance quatre mesures :
- Remplacer le concours de l’internat national par un système régional ;
- Prévoir qu’au cours de leurs années d’internat, les étudiants en médecine passent un an dans les zones souffrant de désertification médicale ;
- Prévoir qu’à l’issue de leur formation, les médecins exercent obligatoirement pendant trois ans dans un secteur géographique doté d’un nombre insuffisant de praticiens ;
- Interdire l’installation de nouveaux médecins dans les zones déjà surdotées.
Le mythe des « zones surdotées »ne résiste pas à l’examen des faits. Ce réactionnaire fait plus qu’esquiver l’analyse des causes du problème, il les camoufle délibérément. Sa solution : la contrainte. Sa cible : les étudiants en médecine et les jeunes praticiens. Comme s’ils étaient responsables du désastre.
Cette orientation est totalement contradictoire avec la notion de médecine libérale et avec les principes sur lesquels est fondée la Sécurité sociale de 1945. Son véritable père fondateur, le syndicaliste, Georges Buisson [1878-1946], a présenté son plan devant l’Assemblée consultative d’Alger, le 6 décembre 1944. Son rapport est intitulé : « Pour la grande loi de Sécurité sociale ».
Il affirme tout d’abord : « La Sécurité sociale ne saurait être subordonnée aux traditions chères aux ministres des Finances du passé et à l’égoïsme patronal de tous les temps qui condamnent les organismes d’action sociale à ne disposer que de moyens financiers étriqués. »
Après avoir développé ce point, il établit ce que doivent être les relations avec le corps médical :
« Les ressources doivent permettre en premier lieu de soigner et d’indemniser les malades pendant toute la durée de leur affection. Pour assurer la qualité des soins médicaux donnés à domicile, au cabinet du praticien, à la clinique ou au dispensaire, il ne suffit pas d’une entente avec le corps médical ; il faut que les honoraires toujours déterminés au préalable soient dans tous les cas pleinement rémunérateurs pour que le médecin ne voie plus dans son malade un « client » d’autant plus intéressant que l’affection sera longue ou les rechutes plus fréquentes. » 11
Ce qui, avec la revendication de caisse unique, formulée par ailleurs, revient à dire en substance :
« Nous pouvons mettre en commun une partie du salaire pour payer les soins dans une caisse unique et dire aux médecins qu’ils n’auront rien à craindre de nous car nous rembourserons les soins prescrits en respectant leur indépendance. » 12
Mais que lit-on dans l’exposé des motifs de la Proposition de loi du PCF déposée le 19 octobre 2021 ?
« En attendant, dans le temps qui nous sépare de la résorption de cette pénurie, il semble incontournable de réorienter notre politique de santé territoriale vers des mesures plus contraignantes. […] Devant la nécessité de tendre vers l’égalité d’accès aux soins pour tous et partout, les incitations seules, ne peuvent résoudre et gérer la pénurie de médecins que nous devons affronter après l’application de près de quarante ans du « numérus clausus » ; des mesures plus contraignantes doivent être envisagées. Ensuite, parce qu’il semble évident, qu’accompagner des jeunes médecins à développer leurs activités dans des zones sous‑denses mérite un encadrement capable de répondre à leurs désirs de liberté, d’autonomie et de sécurité que la solidarité nationale doit soutenir. Enfin, parce que les jeunes médecins ont comme d’autres professions d’encadrement, de soins, un devoir de responsabilité à l’égard des patients et de la collectivité qui a participé à leur formation. La santé n’est pas qu’une affaire individuelle, mais aussi un enjeu social pour lequel la puissance publique a l’obligation d’agir afin de faire du droit à la santé un droit effectif. Le principe de liberté d’installation ne saurait être opposé à l’impérieuse nécessité de répondre aux besoins de santé de la population, c’est la raison pour laquelle plusieurs institutions ont déjà commencé à réfléchir à la mise en place de mesures plus contraignantes et directives. Le conventionnement sélectif apparaît par exemple comme une mesure largement consensuelle. » 13
Que lit-on dans l’exposé des motifs de la Proposition de loi « transpartisane », du 17 janvier 2023 ? Tout d’abord, une formulation assez vague qui laisse perplexe :
« Depuis plusieurs décennies, la combinaison de facteurs démographiques et de politiques publiques soit inadaptées, soit insuffisamment volontaristes, a conduit à une croissance continue de la désertification médicale. »
Puis ceci :
« De nombreuses politiques d’incitation à l’installation des médecins dans les zones sous‑denses ont déjà été mises en œuvre depuis les années 2000, qu’ils s’agissent du financement d’assistants médicaux, d’avantages matériels, des contrats d’engagement de service public (CESP) passés avec des étudiants, des maisons de santé ou encore du passage du numerus clausus à un numerus apertus. Bien que ces mesures soient nécessaires et utiles, elles ne sont pas suffisantes pour lutter contre la désertification médicale. […]Les incitations financières ne suffisent pas à attirer et retenir les médecins dans les zones sous‑denses, et l’impact de ces mesures est assez faible au regard des coûts qu’elles engendrent.[…] Surtout, la régulation de l’installation est une mesure probante qui a déjà été mise en place dans plusieurs États comparables à la France. Au Danemark, les médecins généralistes doivent passer contrat avec les autorités régionales qui régulent la distribution géographique de l’offre médicale. En Allemagne, depuis le début des années 1990, un nombre de médecins pouvant être conventionnés avec l’Assurance maladie a été fixé pour chaque zone géographique. En Norvège, les généralistes sont en majorité sous contrat avec les municipalités. Selon une étude de la DREES datant de décembre 2021, « ces quelques exemples montrent une distribution plus homogène dans certains pays qui régulent l’installation, sans que l’on puisse en tirer une conclusion générale, faute de pouvoir systématiser les comparaisons ». La régulation de l’installation ne doit pas être perçue comme une solution unique. Il faut qu’elle soit accompagnée d’une amélioration du cadre d’exercice pour former une politique globale. La DREES indique que « la régulation de l’installation conduit sans doute à une distribution géographique plus équitable ». Malgré des résultats encourageants dans les autres pays, la régulation de l’installation des médecins n’a encore jamais été essayée en France. La dégradation de l’accès aux soins justifie aujourd’hui plus que jamais cette mesure de courage politique. Face à l’urgence de la situation et au regard de l’importance du sujet de la désertification médicale pour nos concitoyens, il est nécessaire de relancer le dialogue et la recherche d’un consensus dans la lutte contre la désertification médicale. »
« L’article 1er permet de flécher l’installation des médecins – généralistes et spécialistes – et des chirurgiens‑dentistes vers les zones où l’offre de soins est insuffisante. Il crée une autorisation d’installation des médecins et des chirurgiens‑dentistes, délivrée par l’ARS. En zone sous‑dotée, l’autorisation est délivrée de droit pour toute nouvelle installation. Dans tous les autres cas, c’est‑à‑dire lorsque l’offre de soins est au moins suffisante, l’autorisation est délivrée uniquement si l’installation fait suite à la cessation d’activité d’un praticien pratiquant la même spécialité sur ce territoire. » ;
« Il s’agit d’un premier pas dans la régulation de l’installation des médecins et des chirurgiens‑dentistes sur le territoire, qui permettra, à tout le moins, de stopper la progression des inégalités entre territoires. » ;
« L’article 2 impose (sauf, bien entendu, cas de force majeure prévus par décret : décès, maladie grave…) un préavis de six mois aux médecins, aux chirurgiens‑dentistes et aux sages-femmes quittant leur lieu d’exercice. » ; 14
Etc.
Qu’en disent les premiers concernés ?
(20 Minutes 27/10/2022) « Le couperet est tombé. Elisabeth Borne a actionné mercredi soir le 49.3 pour faire adopter l’ensemble du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), qui contient un article très controversé parmi les étudiants de médecine. A savoir l’ajout d’une quatrième année d’internat pour les généralistes, laquelle serait effectuée « en priorité dans des zones où la démographie médicale est sous‑dense », selon le projet de loi. Une disposition qui s’appliquera aux étudiants commençant le troisième cycle à la rentrée de l’année universitaire 2023. […] « Le gouvernement a refusé tout dialogue avec nous. A défaut, nous avons fait des mois de travail auprès des parlementaires pour leur expliquer pourquoi cette quatrième année d’internat n’était pas judicieuse. Et là, le gouvernement passe en force », déplore Théophile Denise, vice-président de l’Isnar-IMG, syndicat national des internes de médecine générale. En réaction, son syndicat appelle les internes à la grève dès ce jeudi soir, jusqu’au 2 novembre : « On veut purement et simplement que l’article 23 soit retiré », déclare-t-il à 20 Minutes. L’Intersyndicale nationale des internes (Isni) a elle aussi lancé un appel à la grève à partir de vendredi, jusqu’à mercredi prochain. « Nous refusons de pallier le manque de médecins et une année d’exploitation où nous travaillerons 48 heures en étant payés 2.500 euros bruts par mois. Le manque de médecin était prévisible depuis des années, ce n’est pas à nous d’en payer le prix », résume Théophile Denise. Les internes redoutent toujours de ne pas être assez bien accompagnés sur le terrain : « Nous n’avons toujours aucune assurance d’avoir suffisamment de maîtres de stages, sachant que 25 % de ceux qui exercent actuellement vont partir à la retraite dans les cinq prochaines années. Et nous craignons que l’encadrement ne soit surtout fait à distance », déclare Théophile Denise. Ce dernier dénonce aussi le fait « que le contenu pédagogique de cette quatrième année n’est toujours pas connu. » 15
Dominique Senac pour le Clairon de l’Atax le 03/06/2023
Notes :
1 https://www.francealzheimer.org/penurie-de-medecins-et-plethore-de-problemes/#:~:text=Aucune%20r%C3%A9gion%2C%20qu’elle%20soit,premier%20d%C3%A9sert%20m%C3%A9dical%20de%20France.
2 https://www.lefigaro.fr/vox/societe/proposition-de-loi-contre-les-deserts-medicaux-cessons-d-accabler-les-medecins-20230215
3 https://www.lequotidiendumedecin.fr/liberal/retraites/carmf-124-389-medecins-liberaux-cotisants-en-2023-52-ans-en-moyenne#:~:text=Carmf%20%3A%20124%20389%20m%C3%A9decins%20lib%C3%A9raux,moyenne%20%7C%20Le%20Quotidien%20du%20M%C3%A9decin
4 https://www.insee.fr/fr/statistiques/serie/010761293
5 https://www.insee.fr/fr/statistiques/2012677
6 https://fr.statista.com/statistiques/651168/densite-medecins-generalistes-departements-france/
7 https://www.publicsenat.fr/actualites/societe/d-ou-vient-le-fameux-numerus-clausus-qui-limite-le-nombre-de-medecins-pendant-50-ans
8 https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/textes/l15b2330_proposition-loi
9 https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-07/ES2021.pdf
10 https://www.securite-sociale.fr/files/live/sites/SSFR/files/medias/CCSS/2022/CCSS-Rapport-juillet-2022.pdf
11 Gérard Da Silva, Georges Buisson, père de la Sécurité sociale, L’Harmattan-2016, pages 226-229.
12 Dr Jean-Charles Tenev et Philippe Navarro, Quo Vadis ?, in Informations Ouvrières n°755, semaine du 4 au 10 mai 2023
13 https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/15/textes/l15b4589_proposition-loi
14 https://www.assemblee-nationale.fr/dyn/16/textes/l16b0741_proposition-loi#:~:text=De%20nombreuses%20politiques%20d’incitation,des%20%C3%A9tudiants%2C%20des%20maisons%20de
15 https://www.20minutes.fr/societe/4007419-20221027-etudes-medecine-assemblee-valide-4e-annee-internat-deserts-medicaux-colere-chez-etudiants
* Personne n’a oublié le flot continu de mensonges et d’inepties gouvernementales, et les restrictions aux libertés publiques (confinement, « ausweis », protocoles en milieu scolaire , etc.), pour tenter de camoufler la pénurie de matériel, de tests, de gel hydroalcoolique, de masques FFP2 ainsi que la suppression de budget de recherche sur les coronavirus, cependant que des groupes pharmaceutiques privés s’empiffraient d’argent public (Sanofi), tardaient à mettre au point un vaccin fiable et licenciaient du personnel… Qui pourrait oublier les 116 000 morts ? Ce n’est pas seulement de l’incurie, C’est une politique au service du CAC40, du capital financier et des multinationales.
Entre le 23 mars 2020 et le 1er août 2022, l’état d’urgence soi-disant « sanitaire », assorti d’une intense propagande visant à installer la peur dans toute la population, a surtout servi à camoufler les effets du krach boursier et l’ensemble des mesures antisociales et de destruction des services publics de Macron qui ont continué à être mises en œuvre.
* L’offensive continue contre la Sécurité sociale prend très souvent pour cible les retraites. En 1953, le gouvernement Laniel tente de financer sa guerre coloniale en Indochine par le report de deux ans (déjà !) de la date de départ en retraite des fonctionnaires. La grève générale d’août 1953 l’oblige à reculer. Cinq ans plus tard, après le coup d’Etat du 13 mai 1958 qui ramène le général de Gaulle aux affaires, la bourgeoisie dispose dès octobre de la même année d’une arme redoutable : la Ve République. Appuyé sur ses institutions et ses dispositions antidémocratiques, le capital en attend l’intégration des organisations syndicales à l’appareil d’Etat et la liquidation des acquis sociaux. Mais la grève générale des mineurs en 1963 marque la recomposition du mouvement ouvrier. La grève générale de 1968 et l’échec du référendum de 1969 portent un coup sévère aux tentatives d’intégration corporatiste. L’ordonnance Auroux du 25 mars 1982 a instauré un système de décote par trimestre de cotisation manquant, qui accompagne l’instauration d’un droit à prendre sa retraite à partir de 60 ans. En novembre 1995 le plan Juppé prévoit la création d’un nouvel impôt le Remboursement de la dette sociale, la liquidation des régimes spéciaux, le rationnement des soins et une réforme de la gestion des caisses. La grève générale interprofessionnelle de trois semaines contraint Chirac à abandonner une partie du plan Juppé (les ordonnances d’avril 1996 prévoient un Objectif national de dépenses de l’assurance maladie (ONDAM), créent la Contribution remboursement de la dette sociale (CRDS), les Agences régionales d’hospitalisation, etc. mais ne touchent pas aux retraites, régimes spéciaux et code des pensions civiles et militaires). En 2003, Fillon allonge encore la durée de cotisation pour la retraite à taux plein après 60 ans. La durée de cotisation des fonctionnaires est alignée sur celle des salariés du privé. En 2010, l’âge légal de départ en retraite est relevé progressivement de 60 à 62 ans et de 65 à 67 ans pour une retraite à taux plein lorsque les annuités de cotisation sont insuffisantes. En 2014, nouvel allongement progressif de la durée de cotisation. Du 5 décembre 2019 au printemps 2020, le projet de retraite à points de Macron est combattu par un puissant mouvement social. Il est abandonné – officiellement à cause de la pandémie ; et en 2023 Macron remet ça : deux ans fermes pour tous, liquidation des régimes spéciaux… !
